Ook deze website maakt
gebruik van cookies. Niets geks.
Meer informatie
Home
Vacatures
Kwaliteit
Vergoedingen
Agenda
Contact
info@kindverbindt.nl
06-23520196
KindVerbindt
Behandeling
Vaktherapie
Jeugd en opvoedhulp
Begeleiding
Aanmelden
Aanmelden
Kies hieronder tot welke doelgroep je behoort en vul bijgaand formulier zorgvuldig in. Heeft u vragen over het correct invullen van het intakeformulier? Neem dan gerust contact met ons op.
Ik ben onder de 18 jaar oud
Ik ben 18 jaar of ouder
Please enable javascript to use this contact form.
Gegevens jeugdige
Jongen
Meisje
Achternaam en voorvoegsels
Voornaam en voorletters
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)
Adres jeugdige
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
Geboortegemeente
Geboorteland
Nationaliteit
Leefsituatie jeugdige
Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
Leefsituatie
Is er sprake van een maatregel?
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.
Niet van toepassing
OTS
MUH
Voogdij
Jeugdreclassering
Anders (vul in bij opmerkingen)
Opmerkingen
Opmerkingen
School/dagverblijf
Naam school/dagverblijf
Adres school/dagverblijf
Postcode
Woonplaats
E-mailadres leerkracht / IB-er
Zorgverzekeraar & huisarts
Zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Medicatie
Ja
Nee
Zo ja, welke medicatie?
Voorgeschreven door
Huisarts
Specialist
Psychiater
Niet van toepassing
Gegevens moeder
Achternaam en voorvoegsels
Voornaam en voorletters
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)
Adres (indien afwijkend van jeugdige)
Postcode
Woonplaats
E-mailadres moeder
Telefoonnummer(s)
Zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Is moeder verzorgend ouder?
Ja
Nee
Heeft moeder ouderlijk gezag?
Ja
Nee
Gegevens vader
Achternaam en voorvoegsels
Voornaam en voorletters
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)
Adres (indien afwijkend van jeugdige)
Postcode
Woonplaats
E-mailadres vader
Telefoonnummer(s)
Zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Is vader verzorgend ouder?
Ja
Nee
Heeft vader ouderlijk gezag?
Ja
Nee
Gegevens overige verzorgers (indien van toepassing)
Achternaam en voorvoegsels
Voornaam en voorletters
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)
Adres (indien afwijkend van jeugdige)
Postcode
Woonplaats
E-mailadres vader
Telefoonnummer(s)
Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?
Ja
Nee
Bij aanmelding pleegzorg: Is er toestemming van biologische ouder(s)?
Ja
Nee
Opmerkingen
Eventuele opmerkingen bij laatste 2 vragen
Opmerkingen
Reden van de aanvraag
Wat is uw hulpvraag?
Zijn er klachten bij uw kind? (fysiek / emotioneel)
Ja
Nee
Zo ja, welke is/zijn dat?
Sinds wanneer last van deze klacht(en)?
Welke arts(en) zijn er geraadpleegd?
Huisarts
Specialist
Psychiater
Niet van toepassing
Zijn er ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd?
Ja
Nee
Zo ja, wie/welke?
Is er een diagnose gesteld?
Ja
Nee
Zo ja, door wie?
Huisarts
Specialist
Psychiater
Hulpverlener
Niet van toepassing
Welke diagnose is er gesteld?
Heeft er al eerder behandeling plaatsgevonden voor dit probleem?
Ja
Nee
Zo ja, bij wie?
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
Is er momenteel medische / psychologische / psychiatrische behandeling?
Ja
Nee
Zo ja, bij wie?
Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer?
Ja
Nee
Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren?
Ja
Nee
Arrangement via JeugdWet
Heeft u een verwijzing via uw gemeente? Dan 'ja' invullen
Ja
Nee
Weet ik niet
Zorgverzekeringswet
Ja
Nee
Weet ik niet
Welk behandeldoel heeft de behandeling?
Behandeldoel
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling
Nadere informatie
Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).
Ondertekenen door moeder
Datum (DD-MM-JJJJ)
Plaats
Volledige naam moeder
Ondertekenen door vader
Datum (DD-MM-JJJJ)
Plaats
Volledige naam vader
Ondertekenen door therapeut
Datum (DD-MM-JJJJ)
Plaats
Volledige naam therapeut
Ondertekenen door jongere (12+)
Datum (DD-MM-JJJJ)
Plaats
Volledige naam jongere
Het formulier is zorgvuldig en naar waarheid ingevuld.
Ik heb het
privacybeleid
gelezen en ga hiermee akkoord.
Aanmelden