Ook deze website maakt
gebruik van cookies. Niets geks.
Meer informatie

Aanmelden

Kies hieronder tot welke doelgroep je behoort en vul bijgaand formulier zorgvuldig in. Heeft u vragen over het correct invullen van het intakeformulier? Neem dan gerust contact met ons op.
Ik ben onder de 18 jaar oudIk ben 18 jaar of ouder
Please enable javascript to use this contact form.
Gegevens jeugdige
JongenMeisje
Achternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Adres jeugdigePostcodeWoonplaatsTelefoonnummer(s)GeboortegemeenteGeboortelandNationaliteit
Leefsituatie jeugdigeBeschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.Leefsituatie
Is er sprake van een maatregel?Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.
Niet van toepassingOTSMUHVoogdijJeugdreclasseringAnders (vul in bij opmerkingen)
OpmerkingenOpmerkingen
School/dagverblijfNaam school/dagverblijfAdres school/dagverblijfPostcodeWoonplaatsE-mailadres leerkracht / IB-er
Zorgverzekeraar & huisartsZorgverzekeraar verzekeringsnummerNaam huisartsTelefoonnummer huisarts
Medicatie
JaNee
Zo ja, welke medicatie?Voorgeschreven door
HuisartsSpecialistPsychiaterNiet van toepassing
Gegevens moederAchternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Adres (indien afwijkend van jeugdige)PostcodeWoonplaatsE-mailadres moederTelefoonnummer(s)Zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Is moeder verzorgend ouder?
JaNee
Heeft moeder ouderlijk gezag?
JaNee
Gegevens vaderAchternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Adres (indien afwijkend van jeugdige)PostcodeWoonplaatsE-mailadres vaderTelefoonnummer(s)Zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Is vader verzorgend ouder?
JaNee
Heeft vader ouderlijk gezag?
JaNee
Gegevens overige verzorgers (indien van toepassing)Achternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)Adres (indien afwijkend van jeugdige)PostcodeWoonplaatsE-mailadres vaderTelefoonnummer(s)
Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?
JaNee
Bij aanmelding pleegzorg: Is er toestemming van biologische ouder(s)?
JaNee
OpmerkingenEventuele opmerkingen bij laatste 2 vragenOpmerkingen
Reden van de aanvraagWat is uw hulpvraag?
Zijn er klachten bij uw kind? (fysiek / emotioneel)
JaNee
Zo ja, welke is/zijn dat?Sinds wanneer last van deze klacht(en)?
Welke arts(en) zijn er geraadpleegd?
HuisartsSpecialistPsychiaterNiet van toepassing
Zijn er ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd?
JaNee
Zo ja, wie/welke?
Is er een diagnose gesteld?
JaNee
Zo ja, door wie?
HuisartsSpecialistPsychiaterHulpverlenerNiet van toepassing
Welke diagnose is er gesteld?
Heeft er al eerder behandeling plaatsgevonden voor dit probleem?
JaNee
Zo ja, bij wie?Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
Is er momenteel medische / psychologische / psychiatrische behandeling?
JaNee
Zo ja, bij wie?
Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer?
JaNee
Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren?
JaNee
Arrangement via JeugdWetHeeft u een verwijzing via uw gemeente? Dan 'ja' invullen
JaNeeWeet ik niet
Zorgverzekeringswet
JaNeeWeet ik niet
Welk behandeldoel heeft de behandeling?Behandeldoel
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandelingNadere informatie
Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).
Ondertekenen door moederDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam moeder
Ondertekenen door vaderDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam vader
Ondertekenen door therapeutDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam therapeut
Ondertekenen door jongere (12+)Datum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam jongere
Het formulier is zorgvuldig en naar waarheid ingevuld.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.
Aanmelden