Ook deze website maakt
gebruik van cookies. Niets geks.
Meer informatie

Aanmelden

Kies hieronder tot welke doelgroep je behoort en vul bijgaand formulier zorgvuldig in. Heeft u vragen over het correct invullen van het intakeformulier? Neem dan gerust contact met ons op.
Please enable javascript to use this contact form.
Uw gegevens
ManVrouw
Achternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)AdresPostcode en plaatsE-mailadresTelefoonnummer(s)GeboortegemeenteGeboortelandNationaliteit
Zorgverzekeraar & huisartsZorgverzekeraar verzekeringsnummerNaam huisartsTelefoonnummer huisarts
Reden van de aanvraagWat is uw hulpvraag?
Zijn er klachten? (fysiek / emotioneel)
JaNee
Zo ja, welke is/zijn dat?Sinds wanneer last van deze klacht(en)?
Welke arts(en) zijn er geraadpleegd?
HuisartsSpecialistPsychiaterNiet van toepassing
Zijn er ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd?
JaNee
Zo ja, wie/welke?
Is er een diagnose gesteld?
JaNee
Zo ja, door wie?
HuisartsSpecialistPsychiaterHulpverlenerNiet van toepassing
Welke diagnose is er gesteld?
Heeft er al eerder behandeling plaatsgevonden voor dit probleem?
JaNee
Zo ja, bij wie?Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
Is er momenteel medische / psychologische / psychiatrische behandeling?
JaNee
Zo ja, bij wie?
Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer?
JaNee
Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren?
JaNee
Arrangement via WMO
JaNeeWeet ik niet
Zorgverzekeringswet
JaNeeWeet ik niet
Welk behandeldoel heeft de behandeling?Behandeldoel
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandelingNadere informatie
Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).
OndertekenenDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam
Ondertekenen door therapeutDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam therapeut
Het formulier is zorgvuldig en naar waarheid ingevuld.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.
Aanmelden