Aanmelden

MOMENTEEL HEEFT KINDVERBINDT EEN AANNAMESTOP.
Kies hieronder tot welke doelgroep je behoort en vul bijgaand formulier zorgvuldig in. Heeft u vragen over het correct invullen van het intakeformulier? Neem dan gerust contact met ons op.

Ik ben onder de 18 jaar oud Ik ben 18 jaar of ouder

Please enable javascript to use this contact form.

Uw gegevens

ManVrouw

Achternaam en voorvoegselsVoornaam en voorlettersGeboortedatum (DD-MM-JJJJ)AdresPostcodeWoonplaatsE-mailadresTelefoonnummer(s)GeboortegemeenteGeboortelandNationaliteit

Zorgverzekeraar & huisartsZorgverzekeraar verzekeringsnummerNaam huisartsTelefoonnummer huisarts

Reden van de aanvraagWat is uw hulpvraag?

Zijn er klachten? (fysiek / emotioneel)

JaNee

Zo ja, welke is/zijn dat?Sinds wanneer last van deze klacht(en)?

Welke arts(en) zijn er geraadpleegd?

HuisartsSpecialistPsychiaterNiet van toepassing

Zijn er ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd?

JaNee

Zo ja, wie/welke?

Is er een diagnose gesteld?

JaNee

Zo ja, door wie?

HuisartsSpecialistPsychiaterHulpverlenerNiet van toepassing

Welke diagnose is er gesteld?

Heeft er al eerder behandeling plaatsgevonden voor dit probleem?

JaNee

Zo ja, bij wie?Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?

Is er momenteel medische / psychologische / psychiatrische behandeling?

JaNee

Zo ja, bij wie?

Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer?

JaNee

Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren?

JaNee

Arrangement via WMO

JaNeeWeet ik niet

Zorgverzekeringswet

JaNeeWeet ik niet

Welk behandeldoel heeft de behandeling?Behandeldoel

Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandelingNadere informatie

Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).

OndertekenenDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam

Ondertekenen door therapeutDatum (DD-MM-JJJJ)PlaatsVolledige naam therapeut

Het formulier is zorgvuldig en naar waarheid ingevuld.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.

Aanmelden